Antrag Kostenerstattung GKV

Antragstellung auf Kostenübernahme für eine Psychotherapie bei einem freien Therapeuten

In den letzten zehn Jahren ist die Nachfrage nach Psychotherapie um mehr als 40 Prozent gestiegen, die Zahl der kassenzugelassenen Therapeuten ist aber gleich geblieben. Deshalb beträgt die Wartezeit auf einen freien Psychotherapieplatz. in Hagen z.Zt. etwa neun Monate. Das Bundessozialgericht hält übrigens eine Wartezeit von höchstens drei Monaten für zumutbar.

Also tritt Paragraph 13 Absatz 3 des Sozialgesetzbuches in Kraft: „Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.“

Das heißt, Sie haben das Recht haben, sich rechtzeitig (also innerhalb von drei Monaten) einen freien Therapieplatz bei einem Heilpraktiker für Psychotherapie selbst zu beschaffen und dass Ihre Kasse die Kosten dafür übernehmen muss. Die Notwendigkeit einer Psychotherapie ergibt sich aus der hausärztlichen Überweisung.

Dennoch ignorieren viele Gesetzlichen Krankenkassen diese Rechtslage. Ein Argument der Kassen ist, dass ja die psychotherapeutische Versorgung gewährleistet wäre, weil man sich jederzeit in ein psychiatrisches Krankenhaus begeben könnte; ein Vorschlag, der für Berufstätige, Selbstständige und Eltern mit kleinen Kindern inakzeptabel ist. Zum anderen gehen manche Kassen davon, dass Menschen in einer psychischen Krise sich kaum einen Anwalt nehmen werden, um bis vor das Bundessozialgericht zu ziehen.

Auch wenn diese Situation wenig erfreulich ist, sollten Sie einen Antrag auf Kostenübernahme einer Psychotherapie durch einen freien Therapeuten bei Ihrer Kasse stellen. Die Kasse kann die Annahme des Antrages nicht verweigern, sondern muss ihn durch den medizinischen Dienst prüfen lassen. Auch ist zu beobachten, dass mehr Kassen die psychotherapeutische Unterversorgung anerkennen und bereit sind, ihren Versicherten zu helfen.

Bei einem Antrag auf Kostenübernahme für eine Psychotherapie bei einem freien Therapeuten ist folgendes zu beachten:

  • Um die Notwendigkeit einer Psychotherapie nachzuweisen brauchen Sie in der Regel eine am besten „dringliche“ Überweisung.

  • Nehmen Sie Kontakt mit Ihrer Krankenkasse auf. Wenden Sie sich dort an die Facharzt-Vermittlung und verlangen Sie einen freien Psychotherapie-Platz. Dort wird man Ihnen allerdings nur sagen, dass die Wartezeit neun Monate und mehr beträgt.

    Viele Kassen haben inzwischen Sozialpädagogen zur Betreuung von Versicherten eingestellt. Schildern Sie diesem Ihre Lage und lassen Sie beide Gespräche aktenkundig machen.

  • Viele Krankenkassen verlangen ein Telefonprotokoll, in dem Sie nachweisen, dass Sie sich vergeblich um einen Therapieplatz bemüht haben. Dazu müssen Sie eine bestimmte Anzahl von kassenzugelassenen Psychotherapeuten anrufen, um zu erfragen, wie lange hier die Wartezeit ist. Hier hält das Bundessozialgericht drei Absagen für zumutbar. Das kann Ihre Kasse anders sehen.

    Das Problem ist, dass die meisten Therapeuten so ausgelastet sind, dass sie gar nicht mehr ans Telefon gehen. Rufen Sie deshalb auch bei Fachärzten für Psychiatrie an (s. Branchenbuch), deren Praxen immer besetzt sind.

  • Nehmen Sie sich dann an dem unten stehenden Text für den formlosen Antrag an Ihre gesetzliche Krankenkasse, formatieren Sie ihn und versehen ihn mit Ihren Daten.

  • Für den Antrag bekommen Sie von mir eine Behandlungszusage, dass in meiner Praxis ein Therapieplatz frei ist, einen Kosten- und Therapieplan und Fachkundenachweise über meine Ausbildung und meine Heilerlaubnis.

Ihre Kasse sollte innerhalb von drei Wochen auf Ihren Antrag antworten, ansonsten fragen Sie nach. Zunächst werden fünf sogenannte probatorische Sitzungen zum Beziehungsaufbau zwischen Therapeut und Patient und zur genauen Diagnosestellung genehmigt. Danach erstelle ich für die Krankenkasse einen detaillierten Behandlungs-plan zur Fortführung der Psychotherapie. In der Regel werden insgesamt 25 oder 40 Psychotherapie-Sitzungen bewilligt.

 

Brieftext (bitte entsprechend in einem Schreibprogramm formatieren)

Ihr Vorname und Name

Ihre Straße und Nr.

Ihre PLZ und Ort

Ihre Versichertennummer

Ihre Krankenkasse

Straße Nr.

PLZ Ort

Datum

Antrag auf Kostenübernahme für eine ambulante Psychotherapie

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit beantrage ich die Kostenerstattung für fünf probatorische Psychotherapie-Sitzungen bei Herrn Peter Klapprot. Herr Klapprot ist Heilpraktiker für Psychotherapie und verfügt über die Erlaubnis zur berufsmäßigen Ausübung der Heilkunde ohne Bestallung, erteilt vom Gesundheitsamt Dortmund am 17.01.2011. Die aktuelle Aufsichtsbehörde ist das Gesundheitsamt Hagen/ NRW. Herr Klapprot verfügt über eine tiefenpsychologische Ausbildung und behandelt nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Durchführung der Psychotherapie.

Wie Sie meinem beigelegten Telefonprotokoll entnehmen können, habe ich mich mehrfach vergeblich bemüht, einen Psychotherapeuten mit Kassenzulassung zu finden, der mich zeitnah behandeln kann. Meine Psychotherapeutensuche ergab, dass ich mehr als ?????? Monate auf einen Therapieplatz warten muss. Dagegen besteht die Möglichkeit, bei Herrn Klapprot kurzfristig mit einer Behandlung beginnen zu können. Eine entsprechende Behandlungzusage lege ich bei.

Ich lege darüber hinaus eine Bescheinigung eines (Hausarztes/Facharztes) bei, der eine ambulante Psychotherapie für dringlich und notwendig hält.

Falls Sie meinem Antrag nicht zustimmen, nennen Sie mir bitte kurzfristig einen zugelassenen Psychotherapeuten in der Nähe meines Wohnortes, bei dem ich zeitnah einen Therapieplatz erhalte.

Mit freundlichen Grüßen

Anlagen

  • Überweisung durch den Hausarzt
  • Behandlungszusage
  • Kostenplan
  • Telefonprotokoll